AIAS: raport final pentru incidentul de la Chișinău cu ATR42 TAROM (video)

Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS) a publicat miercuri, 30 septembrie 2020, raportul final de investigație a incidentului grav de aviație civilă produs în data de 4 iunie 2017 pe Aeroportul Internațional Chișinău.

În acest incident, fără victime, a fost implicat un avion ATR 42-500 deținut de compania TAROM, înmatriculare YR-ATB, care opera un zbor comercial pe ruta București – Chișinău.

Potrivit investigatorilor, cauza probabilă a producerii incidentului grav o constituie acționarea inadecvată a comenzilor de manșă și palonier după luarea contactului aeronavei cu pista, care a dus la pierderea parțială a controlului rulajului aeronavei și la imposibilitatea menținerii acesteia în limitele suprafeței de rulare ale pistei.

Factori contributivi:

• Neefectuarea Descent Check-list pe timpul zborului de apropiere;
• Comenzile improprii de palonier pentru corectarea direcției de rulaj a aeronavei la viteză mai mare de 70 kt și neacționarea steering-ului (sistemul hidraulic de control al roților de bot pe sol) atunci când viteza la sol a aeronavei a scăzut sub 70 kt.;
• Neacționarea sistemului de frânare al aeronavei.

Comisia de investigație a AIAS face următoarele recomandări de siguranță:

1. Se recomandă TAROM S.A. efectuarea unei revizuiri amănunțite a programelor de instruire a echipajelor de zbor, inclusiv instruirea recurentă și gestionarea resurselor de echipaj (CRM), pentru a asigura efectuarea și respectarea check-list-urilor de către piloții detașamentului ATR.
2. Se recomandă TAROM S.A. elaborarea și implementarea unor măsuri sistematice pentru a se asigura că toate echipajele ATR respectă procedurile de operare standard (POS).

Simularea incidentului

Raportul final emis de AIAS