AIAS: raport final pentru incidentul în care un ATR72 TAROM a lovit luminile de balizaj

Autoritatea de Investigații și Analiză pentru Siguranța Aviației Civile (AIAS) a publicat vineri, 18 iunie 2021, raportul final pentru incidentul grav în care a fost implicat un ATR72 TAROM la data de 13 octombrie 2016.

Potrivit raportului, în data de 13 octombrie 2016, aeronava de tip ATR 72-212A, înmatriculată YR-ATI, având la bord 38 de pasageri și 4 membri de echipaj, a fost planificată să execute zborul comercial TAROM RO717 pe ruta București – Iași.

După îmbarcarea pasagerilor, efectuarea rulajului și alinierea la pista 08L, aeronava a început rulajul pentru decolare dar, după scurt timp, echipajul a întrerupt decolarea ca urmare a sesizării unor vibrații la roata de bot.

După întreruperea decolării aeronava a degajat pista pe la capătul acesteia, pe calea de rulare ”O”, a continuat pe căile de rulare ”P” și C și s-a întors pe platformă la poziția de parcare.

În urma evenimentului s-a procedat la controlul amănunțit al pistei 08L și au fost găsite elemente metalice și cioburi de sticlă care au fost identificate ca fiind resturi de balize marginale. S-a constatat lipsa unor balize, toate de pe latura de sud a pistei 08L.

Incidentul grav s-a produs ca urmare a alinierii și a rulajului pentru decolare pe linia balizajului luminos marginal dreapta al pistei.

Conform înregistrărilor avute la dispoziție de către comisia de investigație, succesiunea desfășurării evenimentului în timp a fost următoarea:
– la ora locală 21:06 (18:06 UTC), echipajul de zbor solicită pornirea motoarelor aeronavei, de la GND OTP (Otopeni ground);
– după pornirea motoarelor, la ora locală 21:08, echipajul de zbor solicită rulajul, pe care îl execută fiind în legătură radio în continuare cu GND OTP;
– când aeronava era pe calea de rulaj O și se apropia de intersecția cu calea de rulaj W, echipajul a intrat în legătură radio cu TWR OTP (Otopeni tower) și a fost autorizat să intre, să se alinieze și să aștepte permisiunea de decolare de pe pista 08L;
– pentru intrarea și alinierea pe pistă, inițial pilotul a urmat marcajul galben central al căii de rulare W, care conduce la axul central al pistei. La momentul intrării pe pistă a virat la stânga, părăsind acest marcaj;
– după această manevră, a virat dreapta aliniidu-se pe linia balizajului marginal lateral dreapta al pistei, crezând că este axul central al acesteia.

După primirea aprobării de decolare, echipajul a cerut întârzierea acesteia cu 30 de secunde, pentru separare temporală și spațială față de o aeronavă decolată anterior.

Aeronava a început rulajul și după aproximativ 700 de metri, la o viteză indicată de 82 de noduri, a întrerupt decolarea justificând această acțiune prin apariția unor vibrații la roata de față.

După întreruperea decolării, aeronava a degajat pista 08L pe calea de rulare O, apoi a urmat căile de rulaj P și C și s-a întors la locul de parcare.

Conform înregistrărilor CVR (Cokpit Voice Recorder) sunt de menționat următoarele:
– pe toată durata de la pornirea motoarelor, a rulajului, alinierii pe pistă și până la momentul începerii rulajului pentru decolare, în cabina echipajului de zbor s-au înregistrat și alte convorbiri nerelevante pentru fazele critice ale zborului;
– după ce aeronava a obținut permisiunea de aliniere pe pista 08L, echipajul din cockpit a transmis echipajului de cabină mesajul pentru ocuparea locurilor în vederea decolării: „Cabin crew take your seat for Take Off”;
– după 37 secunde de la transmiterea acestui mesaj, o însoțitoare de bord a intrat în cockpit-ul avionului, desfășurându-se o discuție nerelevantă pentru faza zborului.

În opinia comisiei de investigație, la producerea acestui eveniment au contribuit următorii factori relevați și în studiul amintit:
– Operarea pe timp de noapte;
– Condiție ambientală de cale de rulaj, respectiv lipsa iluminării axului acesteia;
– Distragerea atenției și neatenția echipajului;
– Pragul pistei decalat.

Comisia de investigație consideră că mai pot fi evidențiați încă doi factori contributivi la producerea evenimentului:
– nefolosirea tuturor resurselor și mijloacelor de confirmare pozitivă a poziției avionului, cum ar fi verificarea încrucișată, efectuată de pilotul secund și căpitan, a reperelor vizuale (luminile axului central și ale balizajului marginal) și a mijloacelor de navigație de la bord (verificările conform FCOM: FD BAR CENTERED, HDG=RWY HDG);
– comportamentul echipajului, care a fost cauzat de rutină, iar acțiunile acestuia nu au fost conform CRM (Crew Resource Management).

CRM este o formă a lucrului în echipă a echipalelor de zbor, practic referindu-se la gestionarea optimă a tuturor resurselor oferite de: tehologia aeronavelor, echipajul de zbor, mijloace de navigație, controlori de trafic aerian, etc.

CRM este un concept prin intermediul căruia se intenționează să se reducă greșelile/erorile și să crească eficiența acțiunilor echipajelor de zbor și poate fi definit ca fiind folosirea eficientă de către acestea a tuturor resurselor disponibile (informații, echipament material și resurse umane) pentru realizarea unor operațiuni de zbor eficiente și în siguranță.

În conformitate cu CRM, atribuțiunile fiecărui membru al echipajului sunt clar definite pentru fiecare fază a zborului.

Pilotul secund a declarat că a stat în permanență cu privirea în cabină, chiar dacă înainte de decolare, aeronava, după aliniere, a mai stat suplimentar 30 de secunde înaintea începerii rulajului pentru decolare.

Pilotul secund nu a monitorizat în mod continuu manevrele pe timpul rulajului și nici spațiul înconjurător, iar pilotul comandant, probabil pe fondul rutinei, a abordat incorect o fază critică a zborului, respectiv alinierea în vederea decolării. Suplimentar, atenția echipajului a fost distrasă și de discuții irelevante.

Analizând înregistrările sistemului A-SMGCS se poate observa momentul când aeronava revine pe centrul pistei, după care rulează până la degajarea pe calea de rulaj O. Se poate considera că echipajul a realizat că rulajul în vederea decolării a fost executat în mod greșit pe linia balizajului luminos lateral dreapta al pistei 08L.

În opinia comisiei de investigație, pilotul comandant ar fi trebuit să raporteze controlorului de trafic aerian motivul real al întreruperii decolării, pentru a preveni expunerea următoarelor aeronave la riscul reprezentat de resturile balizelor de pe pistă (FOD).

Comisia de investigație consideră că nu a funcționat nici ultima măsură de siguranță care ar fi trebuit să prevină ca alte trei aeronave să decoleze de pe o pistă contaminată cu FOD, și anume primul control al pistei efectuat de către personalul desemnat al aeroportului.

Cauza producerii incidentului grav o constituie alinierea și rulajul pentru decolare pe linia balizajului luminos marginal dreapta al pistei.

Cauze favorizante:
– Neatenția echipajului în această fază a zborului;
– Distragerea atenției echipajului în această fază a zborului;
– Aeronava n-a urmat linia ce marchează centrul căii de rulare W.

Întregul raport poate fi citit mai jos și poate fi descărcat în format PDF de AICI.